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WS/T 433-2013 靜脈治療護理技術操作規范

分類:法律法規   來源:   日期:2019-01-28 11:02:03

   靜脈治療護理技術操作規范

  Nursing practice standards for intravenous therapy

  2013-11-14發布 2014-05-01實施

      中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會 發布 

前言

奥门威尼斯网址本標準根據《醫療機構管理條例》和《護士條例》制定。

奥门威尼斯网址本標準按照GB/T1.1-2009給出的規則起草。

本標準起草單位:中國醫學科學院北京協和醫院、中國醫學科學院腫瘤醫院、首都醫科大學附屬北京友誼醫院、浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院、中南大學湘雅醫院、四川大學華西醫院、北京大學第一醫院、浙江大學醫學院附屬第二醫院、中山大學附屬第一醫院、江蘇省腫瘤醫院、衛生部醫院管理研究所。

奥门威尼斯网址本標準主要起草人:吳欣娟、徐波、鄭一寧、趙林芳、孫文彥、賀連香、羅艷麗、崔琳、楊宏艷、趙銳袆、胡麗莖、孟愛鳳、曹晶、么莉。

1 范圍

本標準規定了靜脈治療護理技術操作的要求。

奥门威尼斯网址本標準適用于全國各級各類醫療機構從事靜脈治療護理技術操作的醫務人員。

2 規范性引用文件

下列文件對于本文件的應用是必不可少的。凡是注日期的引用文件,僅注日期的版本適用于本文件。凡是不注日期的引用文件,其最新版本(包括所有的修改單)適用于本文件。

GBZ/T 213 血源性病原體職業接觸防護導則

WS/T 313 醫務人員手衛生規范

3 術語和定義

下列術語和定義適用于本文件

3.1 靜脈治療 infusion therapy

將各種藥物(包括血液制品)以及血液,通過靜脈注入血液循環的治療方法,包括靜脈注射、靜脈輸液和靜脈輸血;常用工具包括:注射器、輸液(血)器、一次性靜脈輸液鋼針、外周靜脈留置針、中心靜脈導管、經外周靜脈置入中心靜脈導管、輸液港以及輸液輔助裝置等。

3.2 中心靜脈導管central venous catheter

經鎖骨下靜脈、頸內靜脈、股靜脈置管,尖端位于上腔靜脈或下腔靜脈的導管。

3.3 經外周靜脈置入中心靜脈導管 peripherally inserted central catheter

經上肢貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈、肱靜脈,頸外靜脈(新生兒還可通過下肢大隱靜脈、頭部顳靜脈、耳后靜脈等)穿刺置管,尖端位于上腔靜脈或下腔靜脈的導管。

3.4 輸液港implantable venous access port

奥门威尼斯网址完全植入人體內的閉合輸液裝置,包括尖端位于上腔靜脈的導管部分及埋植于皮下的注射座。

3.5 無菌技術aseptic technique

奥门威尼斯网址在執行醫療、護理操作過程中,防止一切微生物侵入機體,保持無菌物品及無菌區域不被污染的技術。

3.6 導管相關性血流感染 catheter related blood stream infection

帶有血管內導管或者拔除血管內導管48小時內的患者出現菌血癥或真菌血癥,并伴有發熱(體溫>38℃)、寒顫或低血壓等感染表現,除血管導管外沒有其他明確的感染源。實驗室微生物學檢查顯示:外周靜脈血培養細菌或真菌陽性;或者從導管段和外周血培養出相同種類、相同藥敏結果的致病菌。

3.7 藥物滲出 infiltration of drug

靜脈輸液過程中,非腐蝕性藥液進入靜脈管腔以外的周圍組織。

3.8 藥物外滲 extravasation of drug

靜脈輸液過程中,腐蝕性藥液進入靜脈管腔以外的周圍組織。

3.9 藥物外溢 spill of drug

在藥物配置及使用過程中,藥物意外溢出暴露于環境中,如皮膚表面、臺面、地面等。

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  4 縮略語

下列縮略語適用于本文件

CVC:中心靜脈導管(central venous catheter)

PICC:經外周靜脈置入中心靜脈導管(peripherally inserted central catheter)

奥门威尼斯网址PN:腸外營養(parenteral nutrition)

奥门威尼斯网址PORT:輸液港(implantable venous access port)

奥门威尼斯网址PVC: 外周靜脈導管(peripheral venous catheter)

5 基本要求

奥门威尼斯网址5.1 靜脈藥物的配置和使用應在潔凈的環境中完成。

5.2 實施靜脈治療護理技術操作的醫務人員應為注冊護士、醫師和鄉村醫生,并應定期進行靜脈治療所必須的專業知識及技能培訓。

5.3 PICC置管操作應由經過PICC專業知識與技能培訓、考核合格且有5年及以上臨床工作經驗的操作者完成。

 

5.4 應對患者和照顧者進行靜脈治療、導管使用及維護等相關知識的教育。

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6 操作程序

6.1 基本原則

6.1.1 所有操作應執行查對制度并對患者進行兩種以上的身份識別,詢問過敏史。

6.1.2 穿刺針、導管、注射器、輸液(血)器及輸液附加裝置等應一人一用一滅菌,一次性使用的醫療器具不應重復使用。

6.1.3 易發生血源性病原體職業暴露的高危病區宜選用一次性安全型注射和輸液裝置。

6.1.4 靜脈注射、靜脈輸液、靜脈輸血及靜脈導管穿刺和維護應遵循無菌技術操作原則。

6.1.5 操作前后應執行WS/T 313規定,不應以戴手套取代手衛生。

6.1.6 置入PVC時宜使用清潔手套,置入PICC時宜遵守最大無菌屏障原則。

奥门威尼斯网址6.1.7 PICC穿刺以及PICC、CVC、PORT維護時,宜使用專用護理包。

奥门威尼斯网址6.1.8 穿刺及維護時應選擇合格的皮膚消毒劑,宜選用2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液(年齡<2個月的嬰兒慎用)、有效碘濃度不低于0.5%的碘伏或2%碘酊溶液和75%酒精。

奥门威尼斯网址6.1.9 消毒時應以穿刺點為中心用力擦拭,至少消毒兩遍或遵循消毒劑使用說明書,待自然干燥后方可穿刺。

6.1.10 置管部位不應使用丙酮、乙醚等有機溶劑,不宜在穿刺部位使用抗菌油膏。

6.2 操作前評估

6.2.1 評估患者的年齡、病情、過敏史、靜脈治療方案、藥物性質等,選擇合適的輸注途徑和靜脈治療工具。

6.2.2 評估穿刺部位皮膚情況和靜脈條件,在滿足治療需要的情況下,盡量選擇較細、較短的導管。

6.2.3 一次性靜脈輸液鋼針宜用于短期或單次給藥,腐蝕性藥物不應使用一次性靜脈輸液鋼針。

奥门威尼斯网址6.2.4 外周靜脈留置針宜用于短期靜脈輸液治療,不宜用于腐蝕性藥物等持續性靜脈輸注。

奥门威尼斯网址6.2.5 PICC宜用于中長期靜脈治療,可用于任何性質的藥物輸注,不應用于高壓注射泵注射造影劑和血液動力學監測(耐高壓導管除外)。

奥门威尼斯网址6.2.6 CVC可用于任何性質的藥物輸注、血液動力學的監測,不應用于高壓注射泵注射造影劑(耐高壓導管除外)。

奥门威尼斯网址6.2.7 PORT可用于任何性質的藥物輸注,不應使用高壓注射泵注射造影劑(耐高壓導管除外)  

6.3 穿刺

6.3.1 PVC穿刺

6.3.1.1 包括一次性靜脈輸液及外周靜脈留置針穿刺。

6.3.1.2 PVC穿刺應按以下步驟進行:

奥门威尼斯网址a)取舒適體位,解釋說明穿刺目的及注意事項;

b)選擇穿刺靜脈,皮膚消毒;

c)穿刺點上方扎止血帶,繃緊皮膚穿刺進針,見回血后可再次進入少許;

奥门威尼斯网址d)如為外周靜脈留置針則固定針芯,送外套管入靜脈,退出針芯,松止血帶;

奥门威尼斯网址e)選擇透明或紗布類無菌敷料固定穿刺針,敷料外應注明日期、操作者簽名。

6.3.1.3 PVC穿刺時應注意以下事項:

a)宜選擇上肢靜脈作為穿刺部位,避開靜脈瓣、關節部位以及有疤痕、炎癥、硬結等處的靜脈;

b)成年人不宜選擇下肢靜脈進行穿刺;

奥门威尼斯网址c)小兒不宜首選頭皮靜脈;

奥门威尼斯网址d)接受乳房根治術和腋下淋巴結清掃術的患者應選健側肢體進行穿刺,有血栓史和血管手術史的靜脈不應進行置管;

e)一次性靜脈輸液鋼針穿刺處的皮膚消毒范圍直徑應≥5cm,外周靜脈留置針穿刺處的皮膚消毒范圍直徑應≥8cm,應待消毒液自然干燥后再進行穿刺;

奥门威尼斯网址f)應告知患者穿刺部位出現腫脹、疼痛等異常不適時,及時告知醫務人員。

6.3.2 PICC穿刺

奥门威尼斯网址6.3.2.1 PICC穿刺按以下步驟進行:

a)核對確認置管醫囑,查看相關化驗報告;

奥门威尼斯网址b)確認已簽署置管知情同意書;

奥门威尼斯网址c)取舒適體位,測量置管側的臂圍和預置管長度,手臂外展與軀干成45°~90°,對患者需要配合的動作進行指導;

奥门威尼斯网址d)以穿刺點為中心消毒皮膚,直徑≥20cm,鋪巾、建立最大化無菌屏障;

e)用生理鹽水預沖導管,檢查導管完整性;

奥门威尼斯网址f)在穿刺點上方扎止血帶,按需要進行穿刺點局部浸潤麻醉,實施靜脈穿刺,見回血后降低角度進針少許,固定針芯,送入外套管,退出針芯,將導管均勻緩慢送入至預測量的刻度;

奥门威尼斯网址g)抽回血,確認導管位于靜脈內,沖封管后應選擇透明或紗布類無菌敷料固定導管,敷料外應注明日期、操作者簽名;

h)通過X線片確定導管尖端位置;

i)應記錄穿刺靜脈、穿刺時間、導管刻度、導管尖端位置等,測量雙側上臂臂圍并與置管前對照。

6.3.2.2 PICC穿刺時應注意以下事項:

a)接受乳房根治術或腋下淋巴結清掃的術側肢體、鎖骨下淋巴結腫大或有腫塊側、安裝起搏器側不宜進行同側置管,患有上腔靜脈壓迫綜合征的患者不宜進行置管;

b)宜選擇肘部或上臂靜脈作為穿刺部位,避開肘窩、感染及有損傷的部位;新生兒還可選擇下肢靜脈、頭部靜脈和頸部靜脈;

奥门威尼斯网址c)有血栓史、血管手術史的靜脈不應進行置管;放療部位不宜進行置管。

6.4 應用

6.4.1 靜脈注射

6.4.1.1 應根據藥物及病情選擇適當推注速度。

奥门威尼斯网址6.4.1.2 注射過程中,應注意患者的用藥反應。

6.4.1.3 推注刺激性、腐蝕性藥物過程中,應注意觀察回血情況,確保導管在靜脈管腔內。

6.4.2 靜脈輸液

奥门威尼斯网址6.4.2.1 應根據藥物及病情調節滴速。

6.4.2.2 輸液過程中,應定時巡視,觀察患者有無輸液反應,穿刺部位有無紅、腫、熱、痛、滲出等表現。

6.4.2.3 輸入刺激性、腐蝕性藥物過程中,應注意觀察回血情況,確保導管在靜脈內。

6.4.3 PN

6.4.3.1 宜由經培訓的醫護人員在層流室或超凈臺內進行配制。

奥门威尼斯网址6.4.3.2 配好的PN標簽上應注明科室、病案號、床號、姓名、藥物的名稱、劑量、配制日期和時間。

6.4.3.3 宜現用現配,應在24小時內輸注完畢。

6.4.3.4 如需存放,應置于4℃冰箱內,并應復溫后再輸注。

奥门威尼斯网址6.4.3.5 輸注前應檢查有無懸浮物或沉淀,并注明開始輸注的日期及時間。

奥门威尼斯网址6.4.3.6 應使用單獨輸液器勻速輸注。

6.4.3.7 單獨輸注脂肪乳劑時,輸注時間應嚴格遵照藥物說明書。

奥门威尼斯网址6.4.3.8 在輸注的PN中不應添加任何藥物。

6.4.3.9 應注意觀察患者對PN的反應,及時處理并發癥并記錄。

6.4.4 密閉式輸血

6.4.4.1 輸血前應了解患者血型、輸血史及不良反應史。

6.4.4.2 輸血前和床旁輸血時應分別雙人核對輸血信息,無誤后才可輸注。

奥门威尼斯网址6.4.4.3 輸血起始速度宜慢,應觀察15min無不適后再根據患者病情、年齡及輸注血制品的成分調節滴速。

奥门威尼斯网址6.4.4.4 血液制品不應加熱,不應隨意加入其它藥物。

6.4.4.5 全血、成分血和其它血液制品應從血庫取出后30min內輸注,1個單位的全血或成分血應在4h內輸完。

6.4.4.6 輸血過程中應對患者進行監測。

 

奥门威尼斯网址6.4.4.7 輸血完畢應記錄,空血袋應低溫保存24h。

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6.5 靜脈導管的維護

6.5.1 沖管及封管

6.5.1.1 經PVC輸注藥物前宜通過輸入生理鹽水確定導管在靜脈內;經PICC、CVC、PORT輸注藥物前宜通過回抽血液來確定導管在靜脈內。

奥门威尼斯网址6.5.1.2 PICC、CVC、PORT的沖管和封管應使用10mL以上注射器或一次性專用沖洗裝置。

奥门威尼斯网址6.5.1.3 給藥前后宜用生理鹽水脈沖式沖洗導管,如果遇到阻力或者抽吸無回血,應進一步確定導管的通暢性,不應強行沖洗導管。

6.5.1.4 輸液完畢應用導管容積加延長管容積2倍的生理鹽水或肝素鹽水正壓封管。

奥门威尼斯网址6.5.1.5 肝素鹽水的濃度,PORT可用100U/mL,PICC及CVC可用0~10u/mL。

6.5.1.6 連接PORT時應使用專用的無損傷針穿刺,持續輸液時無損傷針應每7d更換一次。

6.5.1.7 PORT在治療間歇期應至少每4周維護一次。

奥门威尼斯网址6.5.1.8 PICC導管在治療間歇期間應至少每周維護一次。

6.5.2 敷料的更換

6.5.2.1 應每日觀察穿刺點及周圍皮膚的完整性。

6.5.2.2 無菌透明敷料應至少每7d更換一次,無菌紗布敷料應至少每2d更換一次;若穿刺部位發生滲液、滲血時應及時更換敷料;穿刺部位的敷料發生松動、污染等完整性受損時應立即更換。 

6.6 輸液(血)器及輸液附加裝置的使用

奥门威尼斯网址6.6.1 輸注藥品說明書所規定的避光藥物時,應使用避光輸液器。

奥门威尼斯网址6.6.2 輸注脂肪乳劑、化療藥物以及中藥制劑時宜使用精密過濾輸液器。

6.6.3 輸注的兩種不同藥物間有配伍禁忌時,在前一種藥物輸注結束后,應沖洗或更換輸液器,并沖洗導管,再接下一種藥物繼續輸注。

6.6.4使用輸血器時,輸血前后應用無菌生理鹽水沖洗輸血管道;連續輸入不同供血者的血液時,應在前一袋血輸盡后,用無菌生理鹽水沖洗輸血器,再接下一袋血繼續輸注。

6.6.5輸液附加裝置包括三通、延長管、肝素帽、無針接頭、過濾器等,應盡可能減少輸液附加裝置的使用。

6.6.6 輸液附加裝置宜選用螺旋接口,常規排氣后與輸液裝置緊密連接。

奥门威尼斯网址6.6.7 經輸液接頭(或接口)進行輸液及推注藥液前,應使用消毒劑多方位擦拭各種接頭(或接口)的橫切面及外圍。 

6.7 輸液(血)器及輸液附加裝置的更換

6.7.1 輸液器應每24h更換1次,如懷疑被污染或完整性受到破壞時,應立即更換。

6.7.2 用于輸注全血、成分血或生物制劑的輸血器宜4h更換一次。

奥门威尼斯网址6.7.3 輸液附加裝置應和輸液裝置一并更換,在不使用時應保持密閉狀態,其中任何一部分的完整性受損時都應及時更換。

奥门威尼斯网址6.7.4 外周靜脈留置針附加的肝素帽或無針接頭宜隨外周靜脈留置針一起更換;PICC、CVC、PORT附加的肝素帽或無針接頭應至少每7d更換1次;肝素帽或無針接頭內有血液殘留、完整性受損或取下后,應立即更換。  

6.8 導管的拔除

6.8.1 外周靜脈留置針應72h~96h更換一次。

6.8.2 應監測靜脈導管穿刺部位,并根據患者病情、導管類型、留置時間、并發癥等因素進行評估,盡早拔除。

6.8.3 PICC留置時間不宜超過1年或遵照產品使用說明書。

 

6.8.4 靜脈導管拔除后應檢查導管的完整性,PICC、CVC、PORT還應保持穿刺點24h密閉。

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7 靜脈治療相關并發癥處理原則

7.1 靜脈炎

奥门威尼斯网址7.1.1 應拔除PVC,可暫時保留PICC;及時通知醫師,給予對癥處理。

奥门威尼斯网址7.1.2 將患肢抬高、制動,避免受壓。必要時,應停止在患肢靜脈輸液。

奥门威尼斯网址7.1.3 應觀察局部及全身情況的變化并記錄。

7.2 藥物滲出與藥物外滲

奥门威尼斯网址7.2.1 應立即停止在原部位輸液,抬高患肢,及時通知醫師,給予對癥處理。

7.2.2 觀察滲出或外滲區域的皮膚顏色、溫度、感覺等變化及關節活動和患肢遠端血運情況并記錄。

7.3 導管相關性靜脈血栓形成

7.3.1 可疑導管相關性靜脈血栓形成時,應抬高患肢并制動,不應熱敷、按摩、壓迫,立即通知醫師對癥處理并記錄。

奥门威尼斯网址7.3.2 應觀察置管側肢體、肩部、頸部及胸部腫脹、疼痛、皮膚溫度及顏色、出血傾向及功能活動情況。 

7.4 導管堵塞

7.4.1 靜脈導管堵塞時,應分析堵塞原因,不應強行推注生理鹽水。

7.4.2 確認導管堵塞時,PVC應立即拔除,PICC、CVC、PORT應遵醫囑及時處理并記錄。

7.5 導管相關性血流感染

可疑導管相關性血流感染時,應立即停止輸液,拔除PVC,暫時保留PICC、CVC、PORT,遵醫囑給予抽取血培養等處理并記錄。

7.6 輸液反應

奥门威尼斯网址7.6.1 發生輸液反應時,應停止輸液,更換藥液及輸液器,通知醫師,給予對癥處理,并保留原有藥液及輸液器。

7.6.2 應密切觀察病情變化并記錄。

7.7 輸血反應

7.7.1 發生輸血反應立即減慢或停止輸血,更換輸血器,用生理鹽水維持靜脈通暢,通知醫生給予對癥處理,保留余血及輸血器,并上報輸血科。

 

7.7.2 應密切觀察病情變化并記錄。

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8 職業防護

8.1 針刺傷防護

針刺傷防護操作按GBZ/T 213執行。

8.2 抗腫瘤藥物防護

奥门威尼斯网址8.2.1 配置抗腫瘤藥物的區域應為相對獨立的空間,宜在Ⅱ級或Ⅲ級垂直層流生物安全柜內配置。

8.2.2使用抗腫瘤藥物的環境中可配備溢出包,內含防水隔離衣、一次性口罩、乳膠手套、面罩、護目鏡、鞋套、吸水墊及垃圾袋等。

8.2.3 配藥時操作者應戴雙層手套(內層為PVC手套,外層為乳膠手套)、一次性口罩;宜穿防水、無絮狀物材料制成、前部完全封閉的隔離衣;可佩戴護目鏡;配藥操作臺面應墊以防滲透吸水墊,污染或操作結束時應及時更換。

奥门威尼斯网址8.2.4 給藥時,操作者宜戴雙層手套和一次性口罩;靜脈給藥時宜采用全密閉式輸注系統。

奥门威尼斯网址8.2.5 所有抗腫瘤藥物污染物品應丟棄在有毒性藥物標識的容器中。

奥门威尼斯网址8.2.6 抗腫瘤藥物外溢時按以下步驟進行處理:

奥门威尼斯网址a)操作者應穿戴個人防護用品;

奥门威尼斯网址b)應立即標明污染范圍,粉劑藥物外溢應使用濕紗布墊擦拭,水劑藥物外濺應使用吸水紗布墊吸附,污染表面應使用清水清洗;

奥门威尼斯网址c)如藥液不慎濺在皮膚或眼睛內,應立即用清水反復沖洗;

 

d)記錄外溢藥物名稱、時間、溢出量、處理過程以及受污染的人員。

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